任丑:身体伦理的基本问题——健康、疾病与伦理的关系

来源:未知 作者:未知 时间:2015-01-01
  

       健康、疾病和伦理之间的关系是一个古老而又全新的身体伦理的基本问题。这一问题错综复杂、矛盾重重,当代哲学家们为此展开了规模宏大的争论。用著名元伦理学家R. M. 黑尔(R. M. Hare)的话说,争论的焦点集中在:健康或疾病“是一个纯粹描述性概念还是一个某种程度的评价性或规范性概念”①。其实质则是:健康、疾病是否与伦理有关?如果答案是肯定的,那么健康、疾病与伦理有何关系?
    一、健康、疾病是否与伦理有关?
    围绕“健康、疾病是否和伦理有关?”的问题,当代哲学家们探赜索隐,在相互辩论中形成了三种基本理论范式:规范主义理论、自然主义理论和功能主义理论。
    (一)规范主义理论
    规范主义理论认为,健康、疾病不仅是自然科学问题,而且“是重大实践问题并因此受到伦理关注”②,因此必须接受伦理价值的评判。
    健康、疾病的伦理规范性问题主要源自哲学家。古希腊罗马时代的一些哲学家主张,只有有德性的人才是完全健康的。自柏拉图、亚里士多德(医生的儿子)以来,哲学家们开始运用医学类比来讨论道德问题。他们把善和健康相类比,认为“善人”(a good man)的行为在某种程度上就像“健康的人”(a healthy man)一样。柏拉图在《理想国》中主张,为了获得健康,人必须具有实践智慧以及节制、公正、勇敢等德性③。如果缺失这些德性,就会导致疾病。因此,“恶人”(a bad man)的行为在某种程度上就像“有疾病的人”(an ill man)一样。这种思想在当代规范主义这里得到深化和具体化。著名规范主义学者M. 马丁(Mike Martin)认为道德德性和精神健康虽然并非完全重叠,但是仍然有相当大的共同部分。健康概念可以帮助我们做出道德选择,疾病概念可以帮助我们判断如何避免恶之行为④。规范主义的这种健康理念在世界卫生组织对健康的定义中得到权威性的经典表述:“健康不仅仅是疾病和羸弱的不在场,更是一种生理、精神和社会福利的完美状态。”⑤相应地,疾病“不但需要描述和解释行为,而且是一种命令性行动。它标志着一种不被欲求但是需要战胜克服的状态”⑥。道德或不道德通常指人的行为、目的等和德性、恶性相关的性格特征。把健康、疾病和道德联系起来,就是把健康、疾病和行为、目的、德性、责任等联系起来。如果说疾病是负面价值,健康则是相应的正面价值。这是一种典型的规范主义的伦理价值思路。
    问题是,(1)如果健康是世界卫生组织所谓的“完美状态”,由此可以推出法定的幸福权,这就把健康和幸福混为一谈了。因此,在实际的健康实践中,规范主义极易走向古老的幸福主义,尤其是推崇最大多数人的最大幸福的功利主义。这就等于取消了健康的独立意义和道德价值。(2)由于规范主义奠定在伦理价值基础上,易于拓展疾病概念。在其极端理论形式中,疾病完全独立于生理考量,对于各种人类的生命问题的病理方面几乎没有任何限制⑦。这就无疑于取消了疾病的基本概念。(3)伦理价值多元论给规范主义的价值判断带来重重难题甚至是尖锐的矛盾冲突。某些正面价值并不一定是健康的,甚至是损害健康的,如在特定境遇中,某些宗教的割礼或其他对身体的伤害甚至残害等却得到正面伦理价值的推崇。有些问题如同性恋、宗教信仰等极其复杂,规范主义难以辨明其价值性质,易于陷入摇摆不定或进退两难的困境。是故,规范主义遭到了自然主义的严厉批评。
    (二)自然主义理论
    自然主义理论源自身体和灵魂相分离的古典哲学观念。柏拉图早就主张灵魂可以独立于身体而存在。此论在笛卡尔的身心二元论中得以深化,他认为身体是一架生理机器,灵魂是独立于身体的实体,“即使身体不复存在,灵魂亦将不会受丝毫影响”⑧。康德试图解决笛卡尔式的身体与灵魂的对立问题,他把身体划归现象界,把灵魂(和自由、上帝一起)划归物自体领域。有基于此,康德说:“医生的工作是直接关注身体而从不必关注心灵(mind),除非心灵通过关爱身体受到影响(触动)。如果医生试图通过心灵力量治愈身体,他就是在扮演哲学家的角色。”⑨康德虽然没有真正解决身体和灵魂的内在关系,但是解决了肇始于休谟的事实和价值的分界问题,厘定了身体的自然功能的范围,否定了价值干涉身体自然功能的合法性。这种事实与价值相互独立的思想为当代自然主义理论奠定了深厚的哲学基础。
    当代自然主义者C. 布尔斯(Christopher Boorse)、T. 史莱姆(Thomas Schramme)以及J. G. 斯卡丁(J. G. Scadding)等人秉持传统哲学价值中立的客观论,反对规范主义对健康或疾病问题的价值干预。其主要思想可以归结为:健康和疾病是一种和价值判断无关的纯粹客观的自然事实,它们属于自然科学范畴,不受任何伦理价值判断和社会规范的影响和限制。在布尔斯等自然主义者看来,疾病、健康是植根于进化生物学基础上的客观的自然科学范畴的概念,进化生物学能够为健康和疾病提供准确客观的自然科学解释⑩。因此,健康与疾病只能由生理器官的客观特征和自然的客观标准来评判和决定,绝不听命于个人的主观欲求或价值规则。究其实质,自然主义的健康或疾病观念植根于解剖学对尸体分析的基础上,进而从纯粹自然科学的角度把身体看作因果性的机械装置,主张“疾病是一种自然状态,听命于自然科学研究”(11)。换言之,根据有机体正常运转能力的生物统计标准,疾病是一种低于标准或正常水平的偏离状态,是人体器官的生理过程的客观性错误或功能紊乱,“健康则消极性地被规定为疾病的缺乏”(12)。治愈疾病、恢复健康仅仅是一个重建器官的自然平衡过程。用T.史莱姆(Thomas Schramme)的话说,在自然主义这里,疾病或健康“独立于价值评论问题”。(13)这种纯粹生理统计标准和评价路径把疾病和健康看作和价值判断(应当)毫无关系的自然事实(是)。值得肯定的是,自然主义能够限制仅仅奠定在社会伦理规范基础上的健康或疾病概念的扩展,能够支撑整个健康关爱系统所依赖的主要概念的自然科学地位,进而弥补并修正规范主义过于主观、忽视价值限制而带来的随意性和空洞性的缺陷。
    不过,如果纯粹依据自然主义,人的健康和疾病问题就只能停留在动物水平。这既违背人性尊严,也和作为自由艺术的医学逻各斯背道而驰。具体而言,自然主义存在如下几个问题:(1)物种的特定行为是较为完美地适应某种环境的行为(如生殖和生存等),却极有可能并不能适应另外一种环境。必须注意的是,人类在不断地改变生存环境,这种环境可能带来新的健康或疾病问题。对于当下的自然科学和医学而言,这是它们未曾涉及而必须研究的新问题。医学科学可能对某种疾病一无所知,但这种疾病却能造成极大危害(如2003年SARS病毒造成的严重后果)。自然主义的标准很难适用于这些新问题,这就需要伦理价值的判断:一旦出现危害健康的症状或后果,无论是否符合自然主义现有的客观标准,都应该从人性尊严的价值视角给以高度重视,集中力量解决此类问题。(2)根据自然医学标准,某些症状并非疾病,但却可能对健康带来威胁(如:不自愿怀孕并非疾病,却有可能导致比一般疾病还严重的一系列后果)。(3)自然主义的疾病、健康观念是价值和事实的关系问题即休谟问题在身体伦理学领域的典型再现,而事实和价值相互独立的命题在人这个集价值和事实于一体的存在者这里是不能成立的(14)。自然主义的这种理论错误在实践中会产生一系列问题,“既然自然主义不包括价值评判,它也就不能为如下问题提供一个基础:直接确证每一种疾病的治疗都是个体享有的权利资格”(15)。自然主义并不包括把每种疾病都看作一个伤害的事件这个前提,只有规范主义主张把疾病规定为伤害。因此,自然主义的健康或疾病理论需要真正的伦理价值考量作为补充和支撑。
    自然主义未能真正驳倒规范主义存在的根据,反而带来了更大的难题。为了解决规范主义和自然主义相互颉颃所带来的诸多问题,功能主义试图从古典目的论的角度思考健康、疾病和伦理的关系。
    (三)功能主义理论
    功能主义理论植根于古典目的论。万物有灵论、神学目的论以及道德目的论是三种经典的古典目的论,它们主张灵魂(亚里士多德等)、上帝(阿奎那等)或道德(康德等)是万物之目的。值得一提的是,康德把身体划归现象领域,把灵魂不朽、上帝存有和自由意志划归物自体领域的真正用意就是论证道德是身体乃至世界的目的(16)。在谈到身体时,康德曾明确地说:“照料身体并不是娇惯自己(总是放纵我们的性情),以避免艰苦和烦恼之事,如同那些软弱溺爱的人那样。毋宁是,如同履行诺言一样,我们要保持身体处在良好的修缮状态以维系其完好的目的,即无论我们在生活中必须做什么,无论是困境重压下的煎熬还是忍耐劳作的艰辛,我们都保证自己能够胜任。”(17)尽管这种思想并没有很好地解决身体自身的健康或疾病和伦理的关联问题,但是却开启了试图综合自然主义和规范主义的思路,直接预制了当今身体伦理学领域以功能目的诠释健康、疾病与伦理关系理念的功能主义。
    功能主义者L. 瑙顿菲尔(Lennart Nordenfelt)、J. 克瓦斯(Joszef Kovacs)和J. 伯切尔(Johannes Bircher)等人既不完全认同自然主义价值中立的思想(用自然科学的客观标准判定健康或疾病,否定健康或疾病和伦理的关系),也不完全肯定规范主义价值至上的思路(用价值尤其是伦理价值规定健康或疾病,忽视自然科学尤其是医学标准的客观作用),而是试图用功能目的论诠释健康、疾病和伦理之间的关系。功能主义者认为健康并不等同于主观的幸福价值,亦非客观的自然事实,而是拥有达到生命目的的各种功能的能力(capability),疾病则是这种能力的丧失或匮乏。在功能主义者这里,能力是一个人能够成其为人的各种功能和被社会境遇决定的能够行使的各种功能,它主要包括身体的自然生理功能和价值目的功能。用A. 森(Amartya Sen)的话说,能力是一个人能够实现和达到自身目的的各种功能,即一个人具有的能够完成生命目的的各种有价值的实际功能(18)。伯明翰大学哲学系的I. 艾恩劳(Iain Law)和H. 威窦斯(Heather Widdows)根据A. 森的这一理论,主张健康不是单个功能,而是各种可能功能所建构的指向价值目的的能力,或者说,健康“是能够以多种途径建构的一系列价值要素”(19)。能力成为联系健康和价值的基本根据。在此基础上,L. 瑙顿菲尔提出了对健康最为精致的功能论诠释:“当且仅当A在标准境遇中具有达成其所有生命所必需的目标的能力时,A才是完全健康的。”(20)所谓标准境遇——如J. 克瓦司所说——就是“典型的环境,即大部分人在给定的社会中生活的环境”(21)。标准境遇意味着大部分的个体通过自身努力能够达到或实现其生命目的的境遇。在此境遇中,健康个体拥有各种功能,这些功能共同构成认识和完成其生命目的的能力。据此,瑞典马尔默大学的滕格兰德(Per-Anders Tengland)说:“一个人有能力达到其所处环境中的所有目标,就是完全健康的。”(22)就是说,健康是个人在所处环境中,实现其重要目标和长远幸福以及满足更高一级的价值标准的能力。如果说健康是一种满足生命需求的能力或是一种发挥其关键功能的能力,疾病就是一种在自我生存环境中达到目的的行动能力的不足或丧失。J. 伯切尔从功能论的角度阐明了健康和疾病的这一内在关联:“健康是一种以生理的、精神的以及社会的潜力为特征的福利安乐的充满活力的状态,是和年龄、文化以及个人责任相当的生活要求的满足。如果这种潜力不能满足这些要求,这种状态就是疾病。”(23)能力和人之发展目的相关,人之发展通过拓展能力而拓展人之自由选择的各种可能路径——这是功能主义的健康状态,疾病则是与此相反的状态。
    既然能力包括自然功能和伦理价值功能,以能力为基点的功能目的论实际上就具有了综合(推崇自然功能的)自然主义和(推崇伦理价值功能的)规范主义的可能性。健康、疾病和伦理之间的关系在功能、能力这里具有了可能得以确证的存在根据。功能、能力作为健康、疾病和伦理关系的存在根据,肯定了健康、疾病和伦理之间的关系,弥补了自然主义和规范主义尖锐对立存在的一些问题。然而,功能主义并没有解决健康和疾病的规范性和事实性的内在本质关系,也没有关涉如何维系健康、祛除疾病的伦理实践路径,健康、疾病与伦理具有何种关系的问题依然有待论证。
    二、健康、疾病与伦理有何关系?
    身体功能既具有自然目的(动物性目的如繁殖目的等),更具有自由的道德目的(这是人之身体不同于动物之处)。同理,身体的健康或疾病不但具有自然目的,而且具有道德目的。问题是,在特定境遇中,不道德的目的也可能成为身体的重要目的。对此,人们自然要追问:达到这种不道德目的的能力也是健康么?能力指向目标的正当性何在?或能力的正当性何以可能?这就指向了健康、疾病和伦理的关系问题。实际上,功能主义已经触及到了健康、疾病与伦理关系的本质。因为所谓功能,即是人的身体之功能。康德说得好:“问题和答案必定源自共同的根据”(24)。身体既是功能主义、自然主义和规范主义的本体根据,也是健康、疾病以及伦理的共同存在根据。
    亚里士多德说:“人之功能是生命的特定本质,是灵魂遵循理性规则的行为或行动,善人之功能就是善和高贵之践行”,善之功能就是德性(25)。身体的各种功能或能力的健全完美就是身体的德性即健康。作为身体的德性,健康既是医学逻各斯的伦理法则,又是正价值的归约性概念,疾病则与之相反。这就是健康、疾病与伦理的关系。
    (一)健康是身体之德性,疾病是身体之恶性
    健康、疾病是身体确证人类在世的基本方式,脱离身体的孤零零的健康、疾病是不存在的。身体并不仅仅是生理性的肉体,而是涵纳精神和肉体于一体的生命有机体——即哲学意义的“我”。因此,法国哲学家梅洛-庞蒂(Maurice Merleau-Ponty)说:“我不在身体之前,我在身体之内,或者毋宁说,我就是身体。”(26)作为具有各种功能的身体,并不完全听命于自然科学和自然规律,因为“我”是一个朝向世界生成的自我规定的身体,“我”能够理解一个活着的身体的生理、语言和伦理等功能。简言之,“成为身体,就成为和特定世界的联结”(27)。身体和特定世界的联结有自然联结和伦理联结两种基本方式。如果只有自然联结,身体就仅仅是遵循自然规律的肉体——这和其他动物是一样的。身体只有在与自然和伦理的联结中,才能自我证成为自由的主体性存在。主体性身体的基本在世方式呈现为健康和疾病重叠交织的实践过程。这就决定了健康、疾病和道德相关的基本范式:一般而言,健康是身体的德性(virtue),疾病则是身体的恶性(vice)。
    健康是身体在世的常态方式,因为它是生命器官的内在平衡和外在环境相谐和的良好境况,也是生命的生理、心理和伦理诸尺度之间的平衡状态。健康在追求快乐、福祉和正当的过程中彰显出对抗必然规律(主要体现为疾病、死亡等)的自由本性。E.列维纳斯(Emmanuel Levinas)诠释说,身体的存在是具体的生命存在,“成为身体,一方面挺立起来成为自我的主人,另一方面,挺立于地球之上,居于他者之中,并因此为身体所拖累(负担)。但是(我们重复一下)这种拖累并非一种纯粹的依赖,它构成人所享受的幸福。”(28)幸福既是健康的一种平衡状态,又是健康所渴求的一种善的目的。道德直觉、道德情感、道德判断、道德决定、道德行为等一系列道德链条和道德程序的执行和实施,只有以健康为基础才能真正落到实处。质言之,身体所具有的道德能力(道德的理解能力、判断能力尤其是实践能力)是健康的应有之义。因此,健康是身体的优良本质即德性(virtue)。和健康不同,疾病是身体偶发性的非常态的在世方式,是对身体正常在世方式的扰乱或毁坏,是身体的负在世方式或祛在世方式。所以,E. 列维纳斯说:“在其深居的恐惧中,生命具有把身体主人(body-master)倒置为身体奴隶(body-slave)、把健康倒置为疾病的可能性。”(29)一日这种可能性变为现实,疾病就扰乱了我和肉体之间的关系,它不但威胁着我之肉体而且也威胁着我之人格、自我平衡乃至我的各种伦理关系,致使健康这种德性遭受践踏和破坏。在此境遇中,如康德所说:“身体独自承担着昨天的恶。”(30)可见,疾病是对身体善的践踏,是身体之恶性。
    不过,健康或疾病并不简单地等同于善或恶。实际上,健康、疾病和善恶在身体中处于一种重叠交织、难分难解的复杂关联之中。究其本质,健康是疾病的载体,它通过疾病来展现自我、实现自我并消解自我,从而确证自身的存在。也就是说,疾病是健康自身的一个要素。对于个体而言,疾病是对身体平衡的扰乱,也是对身体与环境之间的谐和关系的毁坏,并通过消解健康,促发个体对健康的渴求和维系,这种消解由此成为健康自我实现的一种途径。不过,个体健康最终被疾病消解的后果是死亡,健康和疾病在死亡之处同时化为虚无。就此而言,死亡是个体健康的终极之恶。但是,从类的角度看,死亡正是健康的“狡计”,因为它在使某些个体的健康和疾病同归于尽的死亡途中,为其他生命个体主要是新生命个体预制出代代相传的存在境遇,从而使健康通过代代相传的个体新生命生生不息,使生命在摆脱陈旧形式而充满活力地更新换代的绵延途中日新月异。此乃善(健康)利用恶(疾病)而求善之大道即伦理逻各斯,这就为医学逻各斯的伦理法则奠定了基础。
    (二)健康是医学逻各斯的伦理法则,疾病则是对此伦理法则的悖逆
    虽然身体依靠自身的自然功能可以消极地祛除某些轻微的疾病以维系健康,但这是极其有限的。超出自然能力范围的维系健康、祛除疾病则要求医学实践理性的技术和价值关照。显而易见的是,和人没有直接联系的动物的健康或疾病不存在价值取向,医学在这些动物那里也没有存在的根据。兽医的存在是因为和人的价值取向发生关联的动物如马、牛、狗、鸡、鸭或宠物等的存在要求。设若不存在身体对维系健康、祛除疾病的技术和价值诉求,医学根本就没有必要存在,也不可能存在。
    当代医学已经把古老医学发展为一门精细的专业自然科学(这主要是自然主义的学科依据),其当下的重要使命是把医学恢复进而提升为一门关注身体健康的自由实践艺术,即遵循实践医学逻各斯的伦理价值法则的艺术(这主要是规范主义和功能主义的学科依据)。医学逻各斯的伦理价值法则就是身体自身的价值取向即健康,疾病则是对这一法则的悖逆。换言之,医学逻各斯的伦理价值法则是祛除疾病、维系健康。早在古希腊时期,哲学家们就开始思考医学的道德价值取向问题。亚里士多德在《尼各马可伦理学》的开篇就说,善是万物之目的,每一种艺术和研究,每一种行为和选择都以某种善为目的。目的不同,与之相应的善也不同,“医学艺术的目的就是健康”(31),健康是医学的善或医学逻各斯的价值法则。M. 福柯(Michel Foucault)认同亚里士多德的这一思想,认为医学不仅仅是一种技术,而且是消除疾病、修复身体的自由艺术,因为医学本质上是“一种生存途径,是一种和身体、食物、清醒睡眠、各种活动以及环境等密切相关的反思方式”。(32)医学逻各斯“每时每刻都在命令正当的生活法则(养生之道)”(33)。身体滋养并不是精神和肉体的对抗,而是精神遵循自由的伦理法则所进行的自我校正并引领肉体遵循自由法则的谐和平衡的实践过程。鉴此,康德说:“我们必须明白我们完美的身体之中拥有一个完美的心灵。在此情况下,医生的工作是通过关爱身体来帮助苦难的心灵;哲学家的使命是通过心灵的养身法则来帮助痛苦的身体。”(34)医学这种自由艺术的伦理实践要求理性灵魂和精神发挥引导养身的价值导向作用,以达成维系健康或治愈疾病之目的。
    达成维系健康或治愈疾病之目的的最为基本的途径是:在分析健康、疾病和善恶的错综复杂的关系的基础上,探究医学艺术的伦理法则的具体内涵和实践命令。康德曾把人之禀性分为自然禀性和道德禀性,他说:“每种禀性要么是自然的,即和作为自然存在的人之选择能力相关的禀性;要么是道德的,即和作为道德存在相关的人之选择能力的禀性”(35)。其实,对于身体而言,健康和疾病就是其自然禀性和道德禀性的两种基本存在状态,它们和善恶重叠交织,构成极其复杂的存在关系。一方面,疾病和善恶有三个基本层面的关系(用D代表疾病disease,D1代表疾病和善恶的第一个层面的关系,以此类推):(Dl)肉体疾病,其精神、实践理性具有强烈的为恶倾向。这类人虽然可以作恶,但疾病能够在一定程度上消减其作恶的能力和危害程度;(D2)肉体疾病,精神、实践理性可能是恶的、任性的,也可能是善的、自由的。此类人无论是行善或为恶,都是相对较弱的;(D3)肉体疾病,精神、实践理性具有强烈的善的、自由的倾向。此类人祛恶趋善,但是疾病减弱乃至阻碍了他们对善的判断和践行。另一方面,健康和善恶有三个基本层面的关系(用H代表健康health,Hl代表健康和善恶的第一个层面的关系,以此类推):(H1)肉体健康,但是精神、实践理性具有强烈的为恶倾向。此类人因肉体健康的支撑而增强了作恶能力和危害程度;(H2)肉体健康,精神、实践理性可能是恶的、任性的,也可能是善的、自由的。此类人无论是行善或为恶,都是相对较强的;(H3)肉体健康,精神、实践理性是善的、自由的。此类人是趋善祛恶的强劲之士,是医学逻各斯的自由法则的主体,是完全健康或真正意义上的健康。是故,(H3)是医学艺术的积极性目的甚至是终极目的。据此而论,医学逻各斯的伦理法则或实践命令是:(1)底线法则:以治疗肉体疾病为绝对命令,不得把恶善作为治疗肉体疾病与否的理由。这是自然主义理论的价值所在。(2)目的法则:以H3为理想的道德目的,认真对待D1至H3的各类医疗实践,不得以底线法则否定目的法则。这是规范主义、功能主义的价值所在。(3)优先原则:当(1)和(2)发生矛盾冲突时,(1)优先于(2),因为不予治疗是违背医学逻各斯的基本恶。即使病人具有明显的为恶倾向或者就是大恶之人,如杀人犯、甚至被判定为危害人类罪的人,也不得以此为借口不予治疗。原因在于:恶人依然是人,他们承担责任应当通过公正的法律途径予以追究,而不应当通过不予治疗给以惩罚。医学艺术的真谛是把哲学和伦理理念融通于医学的自由实践之中,在遵循上述法则的前提下祛除疾病、涵养灵魂和自由德性。这正是诸多哲学家和医学家孜孜以求的使身体获得自由并在自由中存在的医学艺术。
    身体、医学层面的健康或疾病概念其实已经在一定程度上为回答黑尔所概括的“健康或疾病是纯粹描述性概念还是规范性概念”的问题奠定了坚实基础。
    (三)健康是正面的归约性概念,疾病是负面的归约性概念
    自然主义的价值中立论是以身体的自然功能为前提的。自然功能范畴的健康或疾病是不考虑这些功能对其他任何客体、任何人是否有利(善)或有害(恶)前提下的身体状况(常态或非常态),没有涉及道德选择和实践行为。因此,自然功能范畴的健康或疾病是描述性概念,不应该用道德价值妄加评判,而应当坚定地摒弃泛道德主义的暴虐。这就是自然主义的本意和价值所在。问题是,自然功能范畴的健康或疾病是否能够无条件地不产生任何利害关系或者不涉及道德选择和实践行为?
    自然功能的范围是有限度的,超出自然功能的藩篱,固守自然主义也就成了谬误。众所周知,在和人不发生任何联系的前提下,禽兽的健康或疾病和善恶无关,只是描述性事实。禽兽的自然功能一旦对人发生影响,就会受到伦理评价而具有善恶价值。如禽流感这种疾病一旦危及人类,就被赋予恶的负面价值。如果健康之禽如鸡鸭等对维系人类健康具有重要作用,就被赋予(并因而具有)善的正面价值。同理,人类的健康或疾病亦非孤零零的事实性存在。通常条件下,健康或疾病会给(“自我”意义上的)身体乃至他人、社会带来利害影响或善恶后果,这就必然涉及道德价值判断和行为选择。健康和疾病就超越了描述性概念的藩篱,而成为道德价值的归约对象。或许正因如此,亚里士多德说:“身体之恶,若在我们能力范围内,则予以谴责,若在我们能力范围外,则不予谴责。”(36)一般而论,善是哲学家对应当肯定、维系乃至发展的对象的规约性语词。健康是身体的谐和完善状态,是身体的应当和德性,也是医生和身体伦理学关注的目的。因此,健康是道德的存在根基和重要保证,通常承载善的价值(道德德性)。就是说,健康是善的规范性语词。与健康相反,疾病通常负载恶的价值(道德恶性)。黑尔说:“‘恶’是道德哲学家称之为规范性或评价性的词(我自己常常用‘规约性’这个术语)。称某物是恶就意味着在所论种类的事物中,它具有应当废止或修正的特质,其他事物亦是如此。”对于人而言,“如果一个人有病并能够祛除其根源或其他方式阻止此疾病,那么我们应当如此做,其他事情同样如此”(37)。疾病是恶的,因为它导致痛苦、苦难或者能力丧失(包括极端情况——死亡,因为死亡是完全地丧失能力)。实践理性匮乏的人是不健康的,悖逆实践理性、肆意妄为的人是恶的。就此而论,疾病是恶的规约性语词。
    不过,问题是复杂的。健康、疾病与善恶价值并非绝对地一一对应,而是重叠交织的。在特定境遇中,健康可能是恶的,疾病也可能是善的。黑尔举例说,南美的一个部落有一种螺旋体病,导致皮肤留下有色斑点,它在当地流行甚广乃至被看作正常现象(健康),无此斑点者则被看作病态,甚至不允许结婚。在此部落中,这种螺旋体病不再是疾病,反而是一种归宿性的文化象征和健康标志(38)。另外,疾病是否一定是恶的,是否有善的疾病,疾病对谁而言是善的或恶的等问题都极其复杂,不可一概而论。从逻辑上讲,身体包括肉体和精神两个部分。肉体健康之人未必是道德的,但是大部分肉体健康之人更易于倾向道德实践。精神健康固然有很多要素,其中极为重要的一环就是纯粹实践理性即自由的道德能力或道德德性。肉体疾病之人设若是恶的,这种疾病在某种程度上减弱了恶的力度。即使这种人恢复健康、增强了恶的力量,但相对于善的健康的力量而言,它依然是非主流的微弱的。从总的趋势看,战胜疾病本身就是一种善的实践,大部分病人恢复健康后将成为善的力量。设若相反,恶之力量必将成为遏制善的主导力量横行于世,这个世界早已化为一片废墟。有鉴于此,在实际的善恶判断中,必须认真谨慎地考量、辨别和评判各种伦理要素与健康、疾病的内在关系。尽管如此,我们依然可以说,从其主要内涵来看,健康是善的正面的归约性概念,疾病是恶的负面的归约性概念。
    总而言之,健康、疾病虽然在特定条件下可以是描述性事实,但是它们和人的价值判断密不可分,是承载着价值判断的归约性事实,是以描述性的概念为基础的归约性概念。追根溯源,健康或疾病的这种特质既蕴含在其存在根据——身体之中,又体现在研究身体的健康或疾病问题的自由艺术——医学的伦理实践之中,这也是当代哲学为之争辩不休的原因和价值所在。
    结语
    健康、疾病和伦理构成身体在世的基本生命旋律。健康自身具有疾病的潜质,疾病是健康自身的恶,是健康不可逃逸的宿命。在健康占据主导地位的生命个体的历程中,疾病终将击败健康并获得优势,把生命个体推向其终极归属——死亡。与此同时,健康、疾病的这种博弈通过绵延不绝的个体的死换来生命整体的生生不息(“置之死地而后生”的“向死而生”)。质言之,健康是身体在对抗必然失败的死亡宿命的抗争历程中所彰显出的生命活力和道德价值,疾病则是身体对抗死亡命运历程中所遭受的大大小小的失败和道德恶。身体在直面死亡、向死而生的终极命运中,健康、疾病的重叠交织、此消彼长不仅仅是一个单向的遵循必然规律的自然过程。相反,在这一似乎必然失败的悲壮历程中,健康顽强地通过抗争疾病体现出实践理性的自由本质,彰显出人类的自由天性和人格尊严,进而把似乎必然失败的命运扭转为浸润着人文关怀的伦理情结和自由航程。毋宁说,这是在健康(之善)与疾病(之恶)相互博弈的浩浩青史中所建构的巍巍勋德。或许,这也正是“健康、疾病和伦理之间的关系”配享“身体伦理的基本问题”的根据。
    注释:
    ①R. M. Hare, "Health", in Journal of medical ethics, 1986(12), p. 174.
    ②Lennart Nordenfelt, "The Concepts of Health and Illness Revisited", in Medicine, Health Care and Philosophy, 2007(10), p. 5.
    ③R. M. Hare, 1986(12), p. 174.
    ④Per-Anders Tengland, "Health and Morality: Two Conceptually Distinct Categories?", in Health Care Analysis, 2012(20), p. 69.
    ⑤Iain Law and Heather Widdows, "Conceptualizing Health: Insights from the Capability Approach", in Health Care Analysis, 2008(16), p. 304.
    ⑥Thomas Schramme, "The Significance of the Concept of Disease for Justice in Health Care", in Theoretical Medicine and Bioethics, 2007(28), p. 123.
    ⑦Ibid., p. 124.
    ⑧René Descartes, A Discourse on the Method of Correctly Conducting One's Reason and Seeking Truth in the Sciences, translated by Ian Maclean, Oxford University Press, 2006, p. 29.
    ⑨Immanuel Kant, Anthropology, History, and Education, translated by Mary Gregor, ect , Cambridge University Press, 2007, p. 189.
    ⑩Christopher Boorse, "Health as a Theoretical Concept", in Philosophy of Science, 1977(44), pp. 556-557.
    (11)BjB8Y701.jpgrn Hofmann, "Simplified Models of the Relationship between Health and Disease", in Theoretical Medicine and Bioethics, 2005(26), p. 368.
    (12)Thomas Schramme, 2007(28), p. 128.
    (13)Ibid., p. 123.
    (14)具体论证请参见拙文《祛魅休谟问题:生态伦理学的奠基》载于《科学技术与辩证法》,2008年第6期,第40-43页。
    (15)Thomas Schramme, 2007(28), p. 129.
    (16)Immanuel Kant, Critique of Judgment, translated by James Creed Meredith, Oxford University Press, 2007, p. 263.
    (17)Immanuel Kant, 2007, p. 188.
    (18)Martha C. Nussbaum & A. Sen eds., The Quality of Life, Clarendon Press, 1993, p. 30.
    (19)Iain Law and Heather Widdows, 2008(16), p. 311.
    (20)L Nordenfelt, "The Concepts of Health and Illness Revisited", in Medicine, Healthcare and Philosophy, 2007(10), p. 7.
    (21)Joszef Kovacs, "The Concept of Health and Disease", in Medicine, Healthcare and Philosophy, 1998(1), p. 36.
    (22)Per-Anders Tengland, "Health and Morality: Two Conceptually Distinct Categories?", in Health Care Analysis, 2012(20), p. 71.
    (23)Johannes Bircher, "Towards a Dynamic Definition of Health and Disease", in Medicine, Healthcare and Philosophy, 2005(8), p. 336.
    (24)Immanuel Kant, Critique of Pure Reason, translated by Paul Guyer and Allen W. Wood, Cambridge University Press, 1998, p. 503.
    (25)Aristotle, The Nicomachean Ethics, translated by David Ross, revised by Lesley Browwn, Oxford University Press, 2009, p. 12.
    (26)M. Merleau-Ponty, Phenomenology of Perception, translated by Colin Smith, Routledge & Kegan Paul Ltd., 1962, p. 133.
    (27)Ibid., p. 131.
    (28)Emmanuel Levinas, Totality and Infinity: an Essay on Exteriority, translated by Alphonso Lingis, Martinus Nijhoff Publishers, 1979, p. 164.
    (29)Ibid., p. 164.
    (30)Immanuel Kant, 2007, p. 189.
    (31)Aristotle, 2009, p. I.
    (32)Michel Foucault, The History of Sexuality, Volume 3, translated by Robert Hurley, Random House, Inc., 1986, p. 100.
    (33)Ibid., p. 133.
    (34)Immanuel Kant, 2007, p. 184.
    (35)Immanuel Kant, Religion Within the Boundaries of Mere Reasons and Other Wrings, translated by Allen Wood and George Di Givanni, Cambridge University Press, 1998, p. 54.
    (36)Aristotle, 2009, p. 47.
    (37)R. M. Hare, 1986(12), p. 178.
    (38)Ibid., p. 175.
 

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