李伦/郭蓉:医患协商模式及其论证

来源:未知 作者:未知 时间:2015-04-24
  
    医学伦理学存在两大传统,即希波克拉底传统和自由主义传统,医患关系家长主义模式和尊重自主模式分别源自这两大传统。医患关系家长主义模式在传统医疗中占据主导地位,享有程度非凡的连续性。然而,随着自由主义哲学和运动的兴起、医疗领域病人权利运动的发展,病人自主权越来越受到重视,医患关系家长主义模式享有的连续性被打破了,传统医疗家长主义日渐式微,最终被尊重自主模式取代,尊重自主模式成为主流模式。然而,当今剑拔弩张的医患关系、一触即发的医患矛盾、层出不穷的医患纠纷,充分暴露了医患关系尊重自主模式本身存在的缺陷,使我们不得不思考“我们到底需要什么样的医患关系模式?”本文试图对医患关系家长主义模式和尊重自主模式重新加以审视,在批判之中汲取二者的合理成分,并在此基础上提出并论证一种基于协商的医患关系模式——医患协商模式。

 

       一、家长主义模式及其缺陷

 

       医疗家长主义模式是医患关系的经典模式。医疗家长主义源自希波克拉底传统,在两千多年的医学历史长河中占据主导地位。然而,伴随自由主义哲学和运动的兴起,医疗领域病人权利运动的发展,家长主义模式在医疗中岿然不动的地位遭受挑战,逐渐被尊重自主模式所取代。家长主义模式之所以最终被尊重自主模式取代,与家长主义本身固有的缺陷以及时代发展的新思潮分不开。

 

       家长主义是指“为了另一个人自身的利益,拒绝接受或承认这个人的愿望、选择及行为”①。在医患关系中,家长主义具有两个基本特征。第一,在动机方面,为病人寻求利益,是一种利他主义的有利;第二,在决策做出方面,由医生替病人做决定,有时甚至忽视病人自主。一个行为被称为家长主义的,它必须同时具备这两个基本特征,缺一不可。

 

       在家长主义模式中,医生干预行为的正当性是以为病人寻求利益这一目的来论证的。家长主义模式假定了医生都是慈善的,并且有能力代表病人利益而行动。家长主义模式的这种假定是基于疾病事实与职业行为的。医患关系是由生病的个人寻求帮助和有能力提供帮助的医生相遇而形成,其实质是“病人处于脆弱性的地位,医生处于拥有更多的技术知识、权力以及权威的地位,道德责任的权重基于医生,医生承诺帮助病人”②。医疗家长主义模式正是基于病人的脆弱性和对医生医学知识与技术能力信任之上的。在这一模式中,医生占据主导地位、拥有权威,而病人则处于依赖与服从地位。在这一主导与服从的医患关系中,医生为了病人利益预设了医生最了解病人的利益。但是,医生是否确切地知道病人的最佳利益?医生在忽视病人自主的情况下,能否实现病人的最佳利益?医生代替病人做决定是否侵犯作为人的病人的自主性?这就涉及对病人利益、医学目的以及作为人的病人的自主性的理解。

 

       首先,病人利益具有复杂性,医生并不一定最清楚病人的利益。病人利益的复杂性不仅表现为同一病人的利益具有多重性,还表现为不同的病人拥有相异的利益诉求,这种不同的利益诉求体现了病人不同的偏好和价值观。埃德蒙·佩莱格里诺(Edmund D.Pellegrino)对此做了较为清晰的阐述。佩莱格里诺按降序将病人利益分为终极利益、病人作为人的利益、病人所认知的利益以及生物医学利益四个层次。③病人利益的复杂性表明,病人利益并不囿于生物医学利益,而在家长主义模式中,医生虽为病人寻求利益,但这主要是基于医生自身的医学知识、专业技术以及临床经验而进行的,所寻求的主要是生物医学利益。因此,在医患之间缺乏有效沟通的情况下,医生很难单独把握病人的真实需要,病人想要什么与医生相信病人需要什么之间存在张力。病人利益的复杂性,以及家长主义模式中医患之间有效沟通的缺乏,使得医生无法切实地知道病人的最佳利益。罗伯特·维奇(Robert M.Veatch)甚至认为,在新世纪,医生必须停止仅遵从有利原则。维奇从医学利益与总体利益的抗衡、科学技术发展下医学利益认知的复杂性以及医疗行为中利益与伤害的难以权衡这三个方面阐明不能期望医生知道什么将有利于病人。④

 

       其次,医学目的与家长主义之间存在张力。医学旨在实现病人利益,“为了病人利益”这一医学目的与医学同生共存。希腊时期,医学的目的是确立福祉或幸福,经过数千年的发展,医学仍以“为了病人利益”为宗旨,尽管在表述上有所不同。佩莱格里诺认为医学的最终目的是“对特定病人的正确的且好的关怀行为”⑤。“关怀”作为医学目的,它超出了治疗范围,延伸至心理、精神和社会维度。也就是说,在临床医疗中仅仅关注病人的生物医学利益是不够的,同时还必须关注病人的心理、精神等方面的利益,除非病人将生物医学利益视为自身的最佳利益。要真正地实现医学目的,医生必须关注病人其他方面的利益,而这些利益与病人自身的偏好和价值观紧密相关,在不同主体之间甚至同一主体的不同时期存在差异。医学旨在实现病人的利益,而病人利益与病人自身对利益的感知、病人的偏好和价值观密切相关,这就要求在临床医疗中,医生不能忽视病人的愿望、选择和行为。而家长主义模式不可或缺的特征之一就是医生替病人做决定,“拒绝接受或承认这个人的愿望、选择及行为”。因此,在实现病人利益这一医学目的和方法上,即家长主义模式的两个内在基本特征之间存在张力,医患关系的家长主义模式限制了医学目的的真正实现。

 

       再次,医患关系主体双重性与家长主义单向性之间存在张力。在临床境遇中,医患关系至少涉及医生和病人两方。在医患关系中,一方面,医生具有丰富的医学知识、专业技能和临床经验方面的优势,能够为病人提供帮助,而病人则寻求医生的帮助。另一方面,医生和病人是相互独立的道德主体,负载价值。在医患关系中,病人是作为人的病人,“决不能仅仅被视为疾病所有者、病人或技术力量的对象”⑥。病人具有自主性,有行为能力的病人能根据自身愿望、偏好和价值观做出选择与决定。佩莱格里诺将根据理性自主选择、自主决定视为病人作为人的利益,是病人利益等级秩序中的一种。佩莱格里诺认为:“如果我们在医疗决定中不违背病人人性的话,只要病人有行为能力,我们必须允许他们做出自己的选择。我们不能无视这些选择,即使它们与我们所认为的什么对病人有利相冲突。”⑦而在家长主义模式中,医生代替病人做决定这一内在特征表明,在医患关系中,医生和病人并不处于平等地位,医生因自身的专业优势而处于权威地位。这种不平等的医患关系,降低了医患之间进行平等对话、相互交流的可能。同时,家长主义忽视病人自主,对病人利益的关注存在片面性,侵犯了病人的自主性,因而无法真正地实现病人的最佳利益。

 

       医患关系家长主义模式存在诸多局限,在医患地位不平等、医患之间缺乏有效沟通而病人利益又复杂多样的情况下,“为了病人利益”这一医学目的在家长主义模式中无法真正实现。随着病人权利运动的发展,家长主义模式日渐式微,尊重自主模式逐渐取而代之成为当今医患关系的主导模式。

 

       二、尊重自主模式及其缺陷

 

       尊重自主模式源自自由主义传统,是在经受自由主义思潮的启蒙与病人权利运动的洗礼之后,在批判家长主义模式之缺陷的基础上提出的,但是,这并不表明医患关系家长主义模式存在的缺陷是证明尊重自主模式合理性的全部理由。实际上,尊重自主模式可以通过诸多伦理学理论来论证,如康德和密尔的理论。康德强调“意志自主”,意志为自我立法,人只有遵守经由意志能成为普遍规律的道德准则时才是自由的。对康德而言,人不能只被当做手段而应是目的来对待,侵犯个人自主,就是仅将其当做手段而非目的来对待。密尔则认为个人对自身福祉关切最深,在不伤害他人的情况下,他人不得干预。对密尔而言,自主是一种私人权利。

 

       尊重自主模式是基于病人权利的医患关系模式,主张个人是自己最佳利益的代表,医生的义务是充分告知病人信息。然而,在临床境遇中,病人是否真实地知道自己的最佳利益?尊重自主能否运用于所有的临床境遇?在权利和利益相冲突的情况下,病人的自主权利是否应优先于病人的利益?在尊重病人自主的同时,医生的自主是否应该得到尊重?对尊重自主模式的这些发难表明尊重自主模式本身存在困境与缺陷。同时,当今医患关系紧张、医疗矛盾尖锐,也表明医患关系尊重自主模式本身存在某些缺陷。

 

       首先,对尊重谁之自主、尊重何种自主界定不清。在临床境遇中,尊重自主模式所尊重的通常是病人以外他人的自主。自主是一种权利更是一种能力。对自主的理解,取决于我们对自主基本特征的把握。詹姆士·邱卓思(James F.Childress)认为,自主具有两个基本特征,即自由行动和理性慎思,而这两个基本特征与行为能力密切相关,行为能力是理性慎思和自由行动的先决条件。⑧也就是说,没有行为能力,就无法自由行动以及理性慎思。自主与行为能力紧密相连,只有有行为能力的个人才能相应地行使自主权利,而不具有行为能力的个人则无法行使自主权利。但是,行为能力不是一成不变的,它因时、因地、因人而变,受到内在或外在因素的限制,如生病。正如佩莱格里诺所指出的:“生病在一定程度上,使自我与身体分离,身体成为关注的中心;同时,生病使人部分地丧失自由,在没有医生的帮助下,病人自己无法做出决定,生病使人变得依赖和脆弱。”⑨生病所暴露的医生与病人之间的知识差距以及生病给病人造成的心理压力等在不同程度上影响病人自主,在不完全自主或完全不自主的情况下,病人无法对自身的最佳利益作出判断,无法做出真实的自主决定。因此,在临床医疗中,医生往往诉诸由家属或代理人做出自主决定,而非由病人做出决定,所尊重的是代理人的自主而非病人的自主。也就是说,尊重自主受制于情境以及疾病对病人所造成的影响而不能付诸于每位病人。在医患关系中,尊重自主模式实际上尊重的是代理人或他人的自主而非病人的自主,尊重自主模式所基于的病人权利这一前提在实践中常常被搁置。

 

       其次,病人自主权利与病人利益之间存在可能冲突。医患关系的尊重自主模式是基于病人权利的,将病人自主置于首要地位,知情同意是尊重自主原则的一个重要规则。在临床医疗中,作为权利的自主与病人利益存在冲突,有时甚至出于尊重病人自主权利而牺牲病人利益,在这种情况下,尊重自主模式实际上沦为形式主义,病人被弃于自主。如在急诊中,医生出于尊重病人自主,认为在未获得病人或代理人签署知情同意书的情况下不能予以急救。在这些情况中,病人自主似乎得到了尊重,但实际上,病人拥有的自主不是真实的自主,而是虚假的自主。因为,在这些情况中,病人丧失或部分丧失行为能力,在完全没有或不完全有自主能力的情况下要求病人做出自主选择,实际上是弃病人于自主,是以牺牲利益为代价的自主。尊重自主模式将权利置于利益之上与医学旨在实现病人利益相冲突。佩莱格里诺将自主作为价值来消解尊重自主与病人利益之间的冲突,提出医学目的是关怀,关怀包括恢复自主、增进自主。佩莱格里诺认为:“如果我们在医学决定中不违背病人人性的话,只要病人有行为能力,我们必须允许他们做出自己的选择。我们不能无视这些选择即使它们与我们所认为的什么对病人有利相冲突。”⑩佩莱格里诺在此实际上表明,自主是病人利益的一部分,因而要尊重病人自主,但尊重自主的一个前提条件是行为能力。只有在病人有行为能力的情况下,病人做出的自主选择才是值得尊重。在临床医疗中,信息充分并不是病人作出自主选择与自主决定的充分条件,在医患关系中,医生有义务恢复或增进病人自主,实现病人利益。

 

       再次,病人自主与医生自主之间存在可能冲突。在临床医疗中,医患关系至少涉及医生和病人两方,医生和病人是相互独立的道德主体,负载价值。然而医患关系的自主模式是基于病人权利的,将病人自主置于首要地位。根据尊重自主模式,病人的自主不受外在因素的影响,即使病人自主选择的能力受到限制。在医患关系中,医生的作用是充分告知病人信息,在病人决定之后,执行病人的自主决定,即使病人的选择与医生的道德信念相违背,医生的价值和信念也可以被尊重病人自主超越。因此,有人对尊重自主持这样一种观点,即“尽管它看似消除了任何医疗家长主义残骸,但它倾向于用一种相当(或可能甚至更)不可接受的生命伦理学家长主义代替医疗家长主义”(11)。也就是说,尊重病人自主有时导致病人对医生自主的干预,这种干预实际上体现了尊重自主存在内在不一致性。正如康德所主张的,人不能只被当做手段而应是目的来对待,侵犯个人自主就是仅将其当做手段而非目的来对待。在医患关系中,医生和病人是医患关系中相互独立的道德主体,医生和病人作为人都不能仅被当成手段来对待。此外,密尔也主张“不伤害原则”,个人的自主行为在不伤害他人的前提下不受他人干预,但如果个人行为对他人造成伤害,那么这种行为是要干预的。在尊重病人自主模式中,病人自主的实现要求牺牲医生价值,是将医生仅仅当做手段而非目的对待,是对医生自主的一种伤害。因此,病人的自主行为和选择应受到干预。面对医生和病人价值之间的冲突,佩莱格里诺提出医生和病人应该“确认他们价值体系的一致与分歧之处。在生病的脆弱状态下,病人必须受到保护,使其价值体系免遭沉没,但另一方面,不能期望医生牺牲自身的价值”(12)。

 

       医患关系尊重自主模式存在的缺陷是医患关系紧张、医疗矛盾尖锐的重要原因。面对当今严峻的医患关系形势,我们不得不思考“我们到底需要什么样的医患关系模式”。基于以上对家长主义模式和尊重自主模式的分析,我们试图提出并论证一种新的医患关系模式,即医患协商模式。

 

       三、医患协商模式

 

       医患协商模式是在分析医患关系家长主义模式和尊重自主模式的基础上提出的。家长主义模式将有利原则视为至高无上的原则,为了实现病人利益,其他原则如自主原则可以被超越或忽视,鉴于此,我们甚至可以说,有利原则是家长主义模式的唯一原则。而尊重自主模式则将尊重自主原则视为至高无上的原则,要求医生即使在不能实现病人利益的情况下尊重病人的自主决定权利,尊重自主原则俨然成了尊重自主模式的唯一原则。然而,这两种医患关系模式都是单向、静止的,是以其中一方为主导的医患关系模式。维奇超越家长主义和极端个人主义,试图建立一种新的医学伦理学理论,即所谓的契约理论。该理论建立在信任和忠诚基础之上,强调医患之间的相互妥协,它使医学伦理学不只关注好的后果,依赖于医患之间的协商。(13)基于上述对家长主义模式和尊重自主模式的分析,我们认为可以通过对维奇契约模式的改进,提出一种新的医患关系模式,即协商模式。医患协商模式是一切从病人利益出发、尊重病人自主的基于协商的医患关系模式。换言之,医患协商模式是以病人利益为出发点、以尊重自主为保障条件、以协商为途径的医患关系模式。

 

       首先,医患协商模式以病人利益为出发点。医学的目的是为了病人,实现病人利益。佩莱格里诺的分析有助于我们认识这一点。佩莱格里诺基于医学内在地是一项道德事业、医学具有内在价值的观点构建了三个医学准则。这三个医学准则分别是:临床关系中医生有责任“帮助或至少不伤害”的准则、基于个体本体论的给予脆弱者关心的准则和集中于个体自身内在价值的,将个人当做人类中的一个类实例对待,关注其共同利益的准则。(14)佩莱格里诺所构建的三个医学准则实际上表明了病人利益的复杂性,要求在临床医疗中将病人利益置于首位,实现病人利益。病人利益的复杂性以及医患之间在知识技术水平、对病人利益理解方面的差异,对医患之间的共同协商提出了要求。一方面,医患之间存在知识和技术方面的差异。医生拥有丰富的专业知识、技术以及临床经验,医生之所以能够帮助病人主要是基于其在知识、技术方面较之病人的优势,而病人生病使其丧失了部分自由,不得不寻求医生的帮助。医患之间知识、技术方面的差异以及病人生病这一事实,体现了病人对医生存在需求以及由病人需求所产生的医患之间权力的不平衡。但是,这种不平衡本身并不能证明医生不顾病人自主代替病人做决定的合理性,而是表明医生较之病人在知识、技术以及对病人生物医学利益的理解方面存在优势。另一方面,病人利益具有复杂性。病人除了生物医学利益外,还包括心理、社会等维度的利益,而这些利益与病人自身的偏好、价值观以及人生规划密切相关,病人较之医生对这些利益的关注更为深切。因此,临床医疗中,要真正地实现医学目的,医生必须关注病人其他方面的利益,充分发挥病人在这些利益方面的话语权。医患关系中医生与病人之间这两方面的差异,使得医患之间共同协商成为必要,医生和病人共同对话、互相聆听,医生充分告知病人信息,而病人让医生了解自身的偏好、价值观以及利益取向,双方在共同协商的基础上,共同做出医疗选择和决定。

 

       其次,医患协商模式以尊重自主为保障条件。在临床医疗中,医患关系主要是由医生和病人在医疗中相遇而形成的一种关系。医患关系至少涉及两个主体,即生病的个人和有能力提供帮助的医生。这两个主体基于共同的目的——为实现病人利益而共同合作。医患之间这种基于知识与技术的职业服务关系本质上是一种人与人的关系。在这一关系中,医生和病人是相互独立的道德主体,负载价值,而道德主体的个性、品格、态度以及价值观对医患之间的协商产生影响。医患关系的协商模式是一种双向的动态模式,在特定的医生和特定的病人之间既可以发展协商关系,同时也可以解除这种协商关系。当医患之间协商关系形成,医患双方共同参与到决策中来,医患双方自愿、共同地做出医疗选择和医疗决策。医患关系的协商模式克服了医患之间权力的不平衡,避免了病人被医生操纵或强迫的可能,同时,医生和病人作为道德主体的地位也得到了保证。医患之间协商的自主、自愿性体现在两个方面。一方面,医生与病人自主选择进入某一特定的协商关系中。就病人而言,可以根据医生的品格、声望以及个人目标等自主选择是否和该医生建立具体的医患协商关系。就医生而言,医生可以根据自身的医学能力来决定是否与某一特定病人建立协商关系。另一方面,医生与病人可以自由地退出或终止某一特定的协商关系。诚如佩莱格里诺所主张的,当医生和病人所持的信仰体系相冲突时,“既然医生或病人都无法凭良心在坚定的信仰体系上做出妥协,那么就必须有礼有节地终止医患关系”(15)。

 

       再次,以协商为途径实现医学目的。医学的目的是实现病人利益,病人利益的复杂性以及医患之间知识技术水平、对病人利益理解方面的差异,对医患之间的共同协商提出了要求,协商为医患双方架起相互理解之桥。然而,这一相互理解之桥的搭建需要医患之间的相互信任。“信任不是对他人‘未来行动’之确定性的回应,而恰恰是当并且因为我们不能确定他人‘未来行为’时需要信任。”(16)这就意味着信任是面对不确定性时的一场“博弈”,承载风险。在医疗中,因科学知识与技术手段的有限性、预后的难以确定性以及病人价值的复杂性等因素,不确定性大量存在,这种不确定性既包括医疗的不确定性,也包括病人价值的不确定性。医学不确定性要求医患之间相互信任,而这种信任是双向的,一方面,病人应该相信医生是慈善的,是为了病人利益而行动,病人“寻求专业帮助本身就是相信医生有能力进行帮助和关怀”(17)。病人应该向医生真实地表达自己的价值观、愿望,有效地进行自我评估。另一方面,医生应该相信病人,以平等姿态与病人进行沟通,向病人提供可理解的关于疾病、诊断和预后等方面的信息。医生基于专业知识、技术优势向病人提供充分的有效信息,而病人基于对自身价值观、人生目标等因素合理地进行自我评估,向医生表明自身的愿望和价值,医生和病人通过基于信任的协商,充分发挥各自的优势,实现优势互补,从而做出“对特定病人的正确的且好的医疗决策”,实行“对特定病人的正确的且好的关怀行为”。

 

       这种医患协商模式既能从病人的利益出发,又能尊重医患双方的自主。传统的医疗家长主义模式强调病人的利益,但忽视病人的自主。流行的尊重自主模式过分强调病人的自主,而忽视病人的利益和医生的自主。在医疗家长主义模式中,有利原则处于至高无上的地位,在尊重自主模式中,尊重自主原则处于首要地位,二者在各自的模式中似乎是不加限制的。在协商模式中,有利原则是出发点,处于优先地位,尊重自主原则是实现有利原则的保障,同时也是一个限定。也就是说,与医疗家长主义模式相同的是,协商模式也强调有利原则的优先性,不同的是医疗家长主义模式完全忽视尊重自主原则,而协商模式将尊重自主原则作为有利原则的实现途径加以重视。与尊重自主模式相同的是,协商模式也认同尊重自主原则,不同的是尊重自主模式强调尊重自主原则的优先性,将有利原则置于尊重自主原则之下,而协商模式强调有利原则的优先性,将尊重自主原则置于有利原则之下,将尊重自主原则作为实现有利原则的保障。因此,协商模式吸收了家长主义模式和尊重自主模式双方的优势,克服了二者的偏颇。协商模式通过协商这一沟通过程,坚持有利原则,以病人的利益为出发点,保护病人的权益,同时又强调尊重自主原则的有效性,将尊重病人的自主和尊重医生的自主集于一身,将二者共同作为实现有利原则的保障和限定。

 

       注释:

 

       ①⑥⑧James F Childress:"Who Should Descide? Paternalism in Health Care",New York:Oxford University Press,1982,pp.13,pp.57,pp.61.

 

       ②(12)William P Cheshire:"When Conscience Meddles with Ethics",Ethics Medicine,Vol.27,2011.

 

       ③⑦⑩(15)Edmund D Pellegrino,David C Thomasma:"For the Patient's Good:the Restoration of Beneficance in Health Care",New York:Oxford University Press,1988,pp.73-91,pp.81,pp.81,pp.88.

 

       ④Robert M Veatch:"Doctor Does Not Know Best:Why in the New Century Physicians Must Stop Trying to Benefit Patients",Journal of Medicine and Philosophy,Vol.25,No.6,2000.

 

       ⑤Edmund D Pellegrino,David C Thomasma:"For the Patient's Good:the Restoration of Beneficence in Health Care",New York:Oxford University Press,1988,pp.10.

 

       ⑨Edmund D.Pellegrino:"Toward a Reconstruction of Medical Morality",The Journal of Medical Humanities and Bioethics,Vol.8,No.1,1987.

 

       (11)G M Stirrat,R Gill:"Autonomy in medical ethics after O'Neill" Journal of Medical Ethics,Vol.31,2005.

 

       (13)Robert M Veatch:"A Theory of Medical Ethics",New York:Basic Books,Inc.,Publishers,1981,pp.6-11.

 

       (14)Edmund D Pellegrino,David C Thomasma:"A Philosophical Basis of Medical Practice",New York:Oxford University Press,1981,pp.184-186.

 

       (16)M Stirrat,R Gill:"Autonomy in medical ethics after O'Neill",Journal of Medical Ethics,Vol.31,2005.

 

       (17)Edmund D Pellegrino,David C Thomasma:"The Virtus in Medical Practice",New York:Oxford University Press,1993,pp.68.

 

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