孙慕义:生命伦理学的学科框架、原则及相关问题之我见

来源:未知 作者:未知 时间:2014-06-12
  

 1 生命伦理学的惟名与误读
    当代医学伦理学是在传统医学伦理学基础上发展来的,是不同的阶段,包括生命伦理学,不要弄得边界不清,和我们刚起步时对于“医德学”的理解有不同,应该把“生命伦理学—当代医学伦理学—医学伦理学”视为同一学科概念;没有必要强调以什么内容为主体,发展就是发展了,只是语境场合不同,个人习惯不同造成的混乱,我们应该做一个基本的统一;大哲学界有一个误解,强调生命伦理学以“生命科学技术伦理问题”为主体,那就太狭隘了。
    对于生命伦理学这一原创性的学科,不仅理论构架粗糙,尚没有共同的学科语汇与学科语言,很多概念不被学界认同,究竟什么是生命伦理学的核心内容,尚未得到统一的认识。学科内甚至都无法进行真正的对话;少数人掌握着话语权力或译名权,或与官僚伦理媾和,控制着政策发布和学术表达机会的分配。“生命伦理学”的译名既然由“bioethics”而来,它就应该包容生命问题、特别是人的问题的所有内容。我们当下就忽视了精神的“生命”这部分的伦理和人的现实权利的伦理,比如,更应该关注经济社会中的卫生经济伦理问题。就现在流行和公众理解的含义,“生物伦理学”或根据最初的“bio-medical-ethics”译为“生物医学伦理学”等都没有强化医疗中的公平正义和普通民众的健康权利。“生命伦理学”的译名是根据希腊文“bios”含有“生命”的意思,但在英语中,凡是作为前缀的词汇通常都是“生物”之意,真正的“生命伦理学”的英文应是“ethics of life”,如“生命哲学”(the philosophy of life),美国人在创立这个学科时也没有“精神生命”这个所指。但应该说,我们这个“生命伦理学”的译名很漂亮、也很精致,而我们却没能深刻和准确把握这个中文词的完整意义,要知道汉语文化中的“生命”与英语语境中的“生物”是大相径庭的,这一点我们必须要拨乱反正。公认的权威辞书,生命伦理学的词条都偏重于生物学和医学,只是淡淡地提一下“保健政策”,这虽然继承了美国神学家最初讨论生物技术的伦理问题的传统,但它既然已成为一门独立的学科,就应发展和完善。要知道生命、特别是人的生命最重要的是精神的与社会属性的生命,生命的价值在于获得真实的爱、享有公义和彻底地解放与自由。因此,应把主要的研究内容转移到对精神、灵性与社会生命的伦理学解读、研究什么是生命的伦理价值,以及“医疗与保健政策的公正”方面。生命伦理学的生长正值多元主义与相对主义被作为选择特性的依据,后现代对普遍主义的批评,尽管减弱了普遍主义与多元主义、绝对主义与相对主义之间的调和,而作为后现代时期的一门重要的新兴学科——生命伦理学却同时受到了看起来冲突的二元论的恩沐,即坚持人类普世之爱又阐扬人的生命的个性。生命伦理学不是意指游戏,也不使用符号图式表征人类的永恒条件,我们必须同时应用道德哲学的普遍化论断又照顾到每个生命体的个性差异。生命伦理学不是单纯的生命科学技术的伦理研究,虽然可以把这种争议作为学科的起跑线,而当它逐渐长大以后,就彻底改变了创造者的初衷,如同已经从幼虫变成飞蛾的蚕还是蚕又不是蚕了。
    2 基本结构框架,作为学科存在的体系
    当代医学伦理学既然是一个独立的学科,就一定应该具有它特定的、独立的、规范的学科结构与体系,没有内在核心与结构的学科是没有生命的,也是无法发展的;并且不可能发挥其学科功能。
    生命伦理学的学科体系应该分为:原理(原道)、原论(原法)与原用(原实)三部分。原理(原道)包括:元生命伦理学(生命道德的哲学与基本思想;各道德哲学学说的有益成分;生命道德本质、价值与意义的追问;生命伦理学的精神;生命伦理学的理论渊源、语言、逻辑与原理构架等);文化生命伦理学(人类文化与生命伦理学的关系;与生命伦理学相关的学科;生命伦理学的知识场域;生命伦理学的比较学等);生命神学(基督教生命伦理学与其它宗教的生命伦理研究等)。原论(原法)包括:生命伦理学的学科诞生、形成与发展;基本体系;基本原则;研究对象、方法与学科价值;对现实问题的指导技术等。原用(原实)即应用生命伦理学,包括:医务伦理学(或称临床伦理学,包括病人权利、医生义务、医务与生命科学的职业道德、医患关系、医务道德评价等);生命存在与死亡伦理学(或称为生命科学技术道德:仅仅是生命伦理学中的一个部分,包括生命的界定、生命质量、基因、克隆、胚胎干细胞、生殖、器官移植、美容、性以及脑死亡、放弃治疗、安乐死等的伦理研究)、卫生政策与卫生经济伦理学(卫生资源分配、医疗改革、卫生保健中的公正问题);公共卫生与预防医学的伦理问题、人口与社会生命伦理学(自杀、吸毒、文化流行病等)以及自然环境、生态、动物权利的伦理学。
    总之,生命伦理学的研究内容广泛,关注领域非常宽阔,并且始终处于开放的态势;由于研究者处于不同的视角,划分方法不尽相同。综合学界的意见,可划分为理论生命伦理学和应用生命伦理学两大部分,具体研究内容和理论框架如下。
    理论生命伦理学包括元生命伦理学(或生命伦理学理论)和文化生命伦理学。元生命伦理学(或生命伦理学理论)主要研究生命伦理学的原理即道德哲学基础,与生命伦理学的学术思想渊源、发展史、基本原则与科学本质、规律、评价体系、生命伦理学语言和逻辑、思想动力以及研究方法与教育策略等;文化生命伦理学主要探究文化人类学传统、宗教、民族心理、风俗、社会经济形态以及教育水平和自然生态等因素对生命伦理学学科的影响,同时研究由于文化偏好的不同而形成的医学选择的差异与生命伦理学和其它学科之间的关系等。
    应用生命伦理学包括医务伦理学、生命与死亡伦理学、卫生经济与医疗保健政策伦理学、环境与生态伦理学四个分支。医务伦理学包括:临床决策和行为的伦理原则、病人及医生的权利(或权力)与义务、医患及医际关系、医务人员的道德修养等;生命与死亡的伦理学包括:生命科学研究的伦理问题、人体受试者的权益保护、高新生命科学技术应用中的伦理问题、脑死亡、临终关怀、生命质量和安乐死等;卫生经济与医疗保健政策伦理学包括:卫生经济伦理问题、医疗改革、保险与医院工作、医院伦理委员会、卫生政策与法制建设等;环境与生态伦理学包括:生态与环境保护、大地或地球伦理、动物权利保护等。
    目前,学界与文化界或民间常常对生命伦理学有内容上的误读,也有理解上的不同,这将随着生命伦理学的学科发展与逐渐成熟最终趋于统一。如果把生命伦理学作为医学伦理学的一个崭新的阶段,那么,生命伦理学的研究对象和范畴就是当代医学伦理学的对象和学科范畴,这更加有利于医学伦理学的学科繁荣和发展;这种认识,也与国际上对生命伦理学的定义相一致。
    生命伦理学或当代医学伦理学尚在演化之中,其理论与体系还不够成熟,许多基本问题还难以最后确立;由于生命伦理学诞生于西方,存在文化上的差异和最初译介过程中的历史限制,甚至至今对有些基本概念的理解上还存在许多分歧和争论,但是,也正因此,它同时给我们的研究和学习提供了一个十分广阔的空间。
    3 原则的解构、传统的颠覆
    哲学追求意义,神学追求信仰,伦理学既追求意义与价值,又不放弃信仰,并且作为医学伦理学,必须面对现实中的生存困境和健康权利的公正而积极地去发现问题、剖析现象、梳理关系和解决纠纷。
    我们基于道德文化绵延不尽的传统,粗略勾勒和描画具有思想或精神哲学轨迹,运用和攫取了亚里士多德—康德—黑格尔—柏格森—爱默生—海德格尔—伽达默尔—拉康—福柯—比彻姆—佩里格雷诺等以及汉斯·昆、拉姆塞、弗雷彻等伦理神学家们的成就,建构和初步编制了我们的原则谱系,但其缺陷太大,过于粗糙,现实中遭遇很多问题和难题,这是我们很少意识到的。
    原则、规则、准则和行为的规约是医学伦理学的核心之一,其体现与表述的是医学生活或医患关系中的权利意识与道德情感。在西方,“自主、不伤害、行善与正义”一直被作为伦理决策的道德原则;并被美国、欧洲等许多医学组织视为医生的执业行为依据。虽然存在许多争议,但作为跨文化的医学伦理学评价方法,已经被国际医学伦理学界接受。也被我们作为舶来品、在暂时缺乏理论的那些年代普遍并广泛地使用。
    医学伦理学的原则可分为母原则、基本原则与应用原则。基本原则是指医学道德的最一般、最普遍的道德原则,是构建医学道德规范最根本、最一般的道德根据,贯穿于医学道德体系的始终。
    基本伦理学原则是指一般性指导原则,这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由;而由文化传统所普遍接受的原则中,国际公认“自主、不伤害、行善与正义”是最核心的,其中,“尊重个人、行善与公平原则”的《贝尔蒙报告》(关于保护人体受试者伦理学原则及准则)三原则更明确地规范了生命科学研究行为的道德操守,为医学伦理学制订基本原则和应用提供了重要参照。但这些原则内在道德哲学意蕴相互折视和印映,互相无法割裂,作为应用原则的保密、公正、知情同意、生命价值和最优化原则,逻辑上重叠、交错,且存有裂隙,没有一个标准的语义标准,人们难以透悟和明晰。
    我们奉行的医学伦理学“爱”或“善”的母原则亘古不变,几乎是永恒的,在世界各文化境遇中不存在、也没有必要证明与辩护。作为应用原则的知情同意原则,争议太多,实际上,知情同意只是一个理想或法律上不得不遵循的伦理基础,是十分含混和粗糙的、难于控制和规范性操作的、无法精确地进行道义让渡和制度推定,眼下,或许成为一种法律、行政、伦理推辞和托付或理想。我们其实无法使所有的病人与家属都实现真实的、彻底的、完全的知识以及理论化的认知同意,即使我们极大地尽可能地提供所有理论上、道德上应与提供的信息,也不可能使我们的服务对象全部地理解和接受我们的诊治方案和规劝意见,知识和专业的把握以及质量的控制,始终在医方。过度追求纯粹知情是没有意义,也是不可能的。
    我们还可以补充与研究、开发很多新的原则,例如:信任与希望原则;异乡人和次级相对主义原则:面临下与境遇原则;商定与宽容原则;拉弗曲线和中道原则(laff & golden mean);招叫与告解原则(confession);应答与许诺原则(promise & assent);节制原则(control & frugality);有限性——个我选择(个性的选择)原则等。
    4 几个重要问题和现象
    医学伦理学是一门以医学科学作为母体、哲学作为父体的特殊学科,不应立足于单一的或局限于某几种研究方法,而且个人的能力有限,研究内容只能有所侧重,任何人其知识背景、基础、特长,资源条件、语言模型、所处的学术环境与文化氛围、学科角色各有不同,特别是文化情感与偏爱,决定了其所秉持的方法、习惯与取向,偏好关系是人性所决定的[1]。在生命伦理学或当代医学伦理学的研究中,应该提倡多种研究内容、多元研究风格以及形成或促进各种不同特色的学派;有人既要“骑自行车也要放风筝”,有人只骑车,有人只放风筝;己所欲未见他所欲或他所愿欲,他所欲当施与人,每个研究者都有自由选择研究方式和研究内容的权利,学者之间的关系是平等的,应该互相尊重;学者要学会宽厚、宽容、心胸宽阔,伦理学家应该有气度、气魄、气势。哲学是有关精神的学问,这个世界上怎么不要精神化的高度呢?登高方望远,一览众山皆小,黄河之水天上来,登太极虚空才通达百事万物至真至善。生命伦理学是顶天立地的学问,如何只顾及物质的、感觉的、“实”、“在者”、“应该”的贪恋,而忽视关于“空”和“虚”的真理、“在”和“是”的研究?人和人类文化是由“虚”与“实”共同构成的,我们如何要去排斥形而上的、精神的、对于觉悟与信仰的关注,而只匍匐在地上等待和享受甘露与阳光的赐予呢?其实,远不止需要理性地“放飞”,还应该创构和设计我们生命伦理学的“航天工程计划”,这个工程实际上是深度地奠基,解决学科的基础,因为地面的思想的涌泉已经干涸,否则我们永远难以解救两难困境以及道德精神的危机。
    人类思想文化史,就是一部论争与交锋的历史:古希腊学园学派林立;中国春秋时期百家争鸣;中医的寒凉与温热派之辩;基督教的东西方“和子”之争;基要主义与后现代神学之争;海德格尔对胡塞尔的背叛;萨特与庞蒂;弗洛姆与霍妮,等等;交锋和争鸣才能培育大师,才能有新锐思想,才能推动学科发展与人类进步。
    我们生命伦理学界也要创建和鼓励各种学派:关东长白派、峨嵋派、武当派、岭南派、紫金玄武派、沪江派、燕京清华派、泰山派、大理派或华山唐城派……都是学术伙伴与朋友。西医与中医、英语生命伦理学与汉语生命伦理学,就是和而不同的分派;毛主席说,要搞五湖四海,百花齐放,万马奔腾,不要搞一言堂;还说:党外无党,帝王思想;党内无派,千奇百怪;学术界为什么非要搞一个中心论?突出皇城根文化、排斥边缘思想,是学术研究的大忌。后现代哲学和文化的生命力就在于,后现代主义强调中心的漂变和重视边缘效应。
    当前需要克服的还有以下四个倾向:首先,生命伦理问题的判定权力掌握在医生手中或者有权力的医生手中、科学家或者有权力的科学家手中,他们根本不相信,道德判断可以制约医学行动或生命科学技术选择;他们凭借个人的创造冲动与兴趣、凭借感觉与业已形成的流行方式进行生命科学实验与研究,把生命伦理原则或禁令搁置一旁,或者只是在鉴定或公布成果之前,为顾盼不得不通过的伦理组织的手续,程序化或形式主义地整理一份避重就轻的报告,把几份印制好的流行的知情同意书文本复制与粘贴于后(也许具体医生和实验人员根本没有遵守或严格遵守甚至几乎不理解知情同意的意义和概念)。委员会或者流于形式、或者由权威的医学家掌控,生命伦理学成为医学的婢女。汉语文化圈的医生和科学家,也有自认为熟谙生命伦理学的学者,连篇累牍地发表伦理文章,甚或对学界和社会做生命伦理学的专业讲演,他们没有最简化的启蒙的伦理或道德哲学训养,遮蔽了生命伦理学的学科视界,蒙骗了许多善良的科学家和医生。康德认为:“实践原理是一系列命题,命题包括意志的一般规定以及一般规定之下的几条实践规则。”[2]在我们没有最后完全找到这些原理或这个“是”之前,却是几十年来运用各类命题,解决生命科学实践和临床实践中的伦理问题与难题,我们并没有去追究为什么几条苍白的原则背后极其缺乏哲学的辩护,那是彼彻姆和其他几位最早的“作家”们的即兴杜撰(当然他们也许煞费苦心)。而我们的医学家们把衡量善恶的先决条件看作只对自然科学或技术工作者有效时,却没有意识到这些实践原理不过只是主观主义的准则,这些先决条件并没有被主体视为客观的通用的法则,它对其他的有理性的存在物就无效,他们所自认为正当的实践原理并非是客观的,也就是说,他们的这种伦理判断行为是不可靠或者错误的。“仁义者常行之道,行之不得其术,以至于亡国。忠信者常用之道,用之不得其术,以至于获罪。廉洁者常守之道,守之不得其术,以至于暴民。”[3]
    其次,生命伦理问题的审议与主导条例制订,由卫生官员与科学研究、教育管理人代理,或成为伦理话语的发言人,他们以不容辩驳的说服者的身份,剥夺了生命伦理学家的权力,他们不认为停留在外在经验的内容中,在伦理环境中使用官方的暴力程序,使讨论的空间呈现的生命伦理现象被物质地化简,不顾及还有结构解密的必要,使问题被作为关系调节的对象和机会,把人文文化和制度文化混淆,用行政命令的方式造成人民、社会、历史必须接受的道德事实,以为如此就被事件参与者心悦诚服地接受,结果使道德实践程序结构本身成为行政或政治制度结构的网状思想的纽结。在某种意义上,社会制度的形式结构所证明的逻辑运算体系和过程,表面上由政府官员来完成,实际上,其是否正确,能被历史证明,要集合所有学科的思想精华与研究成就,包括生命伦理学在内的对于生命科学政策和卫生改革公正方案的制定,都是这个结构的哲学基础和精神营养。药物实验、胚胎转移、基因控制以及脑死亡的决定,是由生命伦理学界缜密、长期、艰苦的论证和反复的检讨才能够获得基本的意见;如果受制于传统文化或暗存暴力的干预,这种意见很可能是错误的。很多参与这些工作的官员,没有任何生命伦理学背景和知识教育经历,没有能力运用伦理思维去判别道德选择的是非,把生命伦理的无意识,去驾驭和比照行政的现存制度,在具体条款的拟定中,改动几个音位,最后划记一个新的谱号,基础的伦理元结构就此完成,这个连道德空间关系的局部真理都阙如的条例,怎么能作为行动的依凭。知性是一种沉思,不能用狭隘的生命科学心理解释我们对这个世界的信仰,我们就现在的有限的伦理知识无法解决被理解的生命伦理和应该建立的生命伦理学之内发现的冲突。历史上,制度的暴力伦理压制人的心性伦理,酿成过多的道德悲剧,造成政治伦理的不可信任;生命伦理与制度应该有稳定的和谐,这是对生命伦理无知的政策制定人和执行者并不关注的。制度伦理与生命伦理的冲突掩盖卫生体制中各种被诟病的败德行为,但对待生命伦理问题的行政暴力行为已成为我们很多人的思维定式和习性,官僚主义制度伦理流毒培育了许多“精神的自动木偶”;即使他们属于始终不理解生命伦理原则的人还是在不断编造“知情同意”、“自主与公正”等谎言,人为挑起医学生活和生命科学社会的思想纷争,不断为政界和科学界添加冲突的引线,而他们并不认为是自己的社会身份的位格错误。
    第三,“意义把生命赋予言语,就像世界把生命赋予我的身体:通过一种能唤起我的意向,但不在我的意向面前展现的暗中的呈现。”[4]生命伦理学作为学科,没有认真表达它的精神与意义,它经常或一直被人误解和歪曲,至今还没有找到自己的学科语言,被哲学和医学挟挤着生存。特别是哲学家们,总企图用傲慢的态度和歧视的语汇,想把它和那些新生的没有居家的学者招安,加之那些可怜的人又没有合法的定位,只好屈从于哲学大亨的传唤。以康德的“伦理”或以黑格尔的“道德”来分辨生命伦理案例是很危险的,即使使用最正宗的康德心理也无法解读胚胎干细胞孕育了多么巨大的生命潜质与生机;克隆技术究竟如何克隆那些基因,如何传达人体和人性信息,内细胞群为什么可以诱导出无穷的组织器官原体,哲学家既无知觉也无理觉,生命伦理学何以承担巨大的康德三问?申明一,我们必须找到生命伦理语言的变化中的意义,并且在医学知识的基础上把语言的变化设置为一种动态的平衡。其实,在此有必要明确,对于这些新的生命科学问题,传统的哲学语言和医学人文用语已经失去了它们的表达性后趋于消亡,它们只是被用来进行技术对话时,为了使各自学科主体在对话过程中保持尊严的一种工具,因此无法掩饰这些不过是退化之中的语言残余。哲学家凭借自己是“人”的感受和经验,凭借自己自认为无所不能的视觉洞察力去制造一个生命伦理世界,结果远离了生命世界的本真,离开了生命的大道,因为他们从来是按照哲学的规范去操作哲学的文章,离开了生命原体去说生命,只是为了做“道德文章”而制造道德语言,结局是只有话语的哲学逻辑,而没有生命的生命逻辑,那样的“蛋白质”是没有生命的,是“活”不起来的。申明二,生命伦理学如果作为一个学科,它只有属于哲学,但它有相当成分的语言是属于科学,对此传统意义的哲学家是难以认知、难以进入语境与我们沟通和对话的,我们可以参与一个共时性会议,而难于产生科学情感的共鸣;因为双方对于生命过程的理解和对于疾病的省悟是不一致的,即使找到某种感觉,也只是在一个单义的横断面上。科学家能够具有哲学激情,哲学家却不会有真正的科学创造冲动与灵感;生命伦理学者应该同时具有科学家和哲学家双重创造心理,这来源于他的生命科学知识基础与经历,并且具备哲学家的深厚的理论功力以及思想觉悟和热情,那种激荡胸臆的人文气质是一般的医学或生命科学工作者所缺失的。申明三,哲学家可以过问或关注生命科学或医学的伦理事务,学习生命科学知识和把握医药卫生事业的规律,尽可能达到透明的生命伦理意识,再去驾驭批判的和评价的生命伦理语言行为,因为生命伦理学本该是一个按照一种特殊的严格计划构成的语言观念的结构。最后,科学的、哲学的和伦理的语言作为一个紧密的融合的整体,把艰涩的生命伦理问题推给真理检验。
    第四,后工业社会的后文化时代的到来,首先是以生命科学技术为标志的,一些本不具有先锋意图的科学家被迫参与及策划媒体传播,因为他们关于生命和人的强烈刺激信息的播放,引发了受众的心理变化或遐想,媒体则悄然地放弃了本真严肃的保护科学隐私的轴心原则,使知识与社会的伙伴关系变成为某种商业目的和广告利润的奴隶。媒体主持人和编导苦心积虑地制造与采掘吸引公众眼球的材料,例如,用克隆人、换脸术或变性手术作为“决定性变量”[5],并装扮成生命伦理学的代言人,由对道德哲学完全无知的电视主持人、记者、科学家和社会人士演出的记述式节目,搅乱了伦理语言和伦理程式,这种歪曲后的变异的生命伦理学构建因接受者摆脱不了媒体的误导,制造了一种被公认存在的新的言语情境,其会话脚本,替代了伦理学家的批评,甚至成为了微不足道的没有独白权利的小角色。有时,也邀请几位生命伦理学教师粉墨登场,但一般只作为一台论坛的陪衬,因为编导者只重视怎么样表述(能指)谈资,而不在乎谈资(所指)意义。生命伦理现象或案例已经变成一种悦人视听的奇观,所包容的生命伦理性状浅俗,经典哲学分析文本所蕴含的深度美学体验已让位于简单的感官震惊之中。
    社会秩序的稳定和坚定的道德原则能够使大众清醒,我们在生命科学进化的今天有必要保持心境的平和。灵性的家园需要透悟的理觉和生命伦理化的情感的节制,而不是流行的戏剧式躁动。
    收稿日期:2010-09-06 修回日期:2010-09-10

 


【参考文献】
    [1]Michael Allingham. Choice Theory: A Very Short Introduction[M]. Hong Kong: Oxford University Press, 2002:13.
    [2]康德.实践理性批判[M]//郑保华.康德文集.北京:改革出版社,1997:145.
    [3]谭峭.化书[M].北京:中华书局,1996:34.
    [4]莫里斯·梅洛—庞蒂.符号[M].姜志辉,译.北京:商务印书馆,2003:112.
    [5]马克·博斯特.信息方式——后结构主义与社会语境[M].樊静哗,译.北京:商务印书馆,2000:25.^NU1DA20110304

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